Dossierplicht

De arts dient op zorgvuldige wijze aantekeningen te maken van zijn handelen met betrekking tot de patiënt. Dat kan in een dossier, of bijvoorbeeld op een patiëntenkaart gebeuren. Gemakshalve wordt hieronder verder over ‘dossier’ gesproken. Zorgvuldige verslaglegging is van belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorg, derhalve niet alleen voor de arts zelf maar ook voor diens waarnemer, opvolger, assistent(e), etc. Goede dossiervorming is eveneens van belang voor de verantwoording en toetsbaarheid van het medisch handelen achteraf. De medisch tuchtrechter heeft herhaalde malen het belang van een zorgvuldig bijgehouden dossier onderstreept en voor het ontbreken van (goede) verslaglegging meer dan eens een maatregel opgelegd.

Welke gegevens in het dossier?

Niet alle gegevens die over de patiënt bekend zijn moeten in het dossier of op de patiëntenkaart genoteerd worden, maar alleen de gegevens die voor een ‘goede hulpverlening aan de patiënt’ noodzakelijk zijn. Welke gegevens dat precies zijn varieert per behandelsituatie en is ter beoordeling aan de arts. Ten aanzien van andere gegevens, bijvoorbeeld in de ziekenhuissetting de verpleegkundige gegevens, welke ook deel uitmaken van het dossier, zal de verantwoordelijke verpleegkundige dat moeten beoordelen. Het verdient aanbeveling om een aantal basisgegevens in ieder geval in het dossier te bewaren. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om zaken als diagnose, ingesteld behandeling(splan) of onderzoek(en), aantekeningen van gesprekken of eventuele wilsverklaringen van de patiënt, voortgangsrapportages, PA-verslag (histologie, cytologie en/of obductie), anesthesieverslag, operatieverslag, CTG’s, (samengevatte) verpleegkundige rapportages, belangrijke laboratoriumuitslagen, verwijs- en ontslagbrieven (eventueel van andere hulpverleners), röntgenfoto’s en bevindingen van eventuele vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen. Op verzoek van de patiënt kunnen ook bepaalde gegevens aan het dossier worden toegevoegd, zoals een ‘aantekening over de verkregen toestemming van de patiënt voor ingrijpende verrichtingen’.

Een meer specifieke regeling met betrekking tot de vraag welke gegevens in ieder geval in het dossier van onvrijwillig opgenomen psychiatrische patiënten moeten worden opgenomen, is te vinden in het ‘Besluit patiëntendossier BOPZ (Bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen)’.

Recht op aanvulling, correctie, afscherming en het blokkeringsrecht

Het dossier kan uitgebreid worden met ‘een door de patiënt afgegeven verklaring met betrekking tot de in het dossier opgenomen stukken’. Hiermee kan bereikt worden, dat naar de mening van de patiënt een volledig of juist beeld van zijn persoon of zijn gezondheidstoestand in het dossier wordt geschetst. Het gaat dan om afwijkende of aanvullende zienswijzen van de patiënt zelf óf van een andere arts, bijvoorbeeld in het kader van een ‘second opinion’. De arts zal de verklaring ook in het dossier moeten opnemen als hij het met de inhoud van de verklaring niet eens is. De patiënt heeft eveneens het wettelijke recht de arts te verzoeken om feitelijke onjuistheden in de gegevens te corrigeren, bijvoorbeeld verkeerde adresgegevens. Tevens heeft de patiënt het recht om informatie, voorzover deze niet relevant is voor de behandeling, te laten verwijderen. Bijvoorbeeld gegevens over de geloofsovertuiging of het ras van de patiënt. De arts zal een eventuele weigering van het verzoek moeten motiveren. De patiënt mag de arts ook verzoeken zijn gegevens voor anderen af te schermen als hij van mening is dat deze feitelijk onjuist zijn of niet ter zake doen. Dat zal hij alleen vragen als hij het bewaren van deze gegevens van belang vindt; anders zal hij wel om correctie of vernietiging vragen. Binnen vier weken moet de arts of instelling laten weten of, en zo ja, in hoeverre aan deze verzoeken kan worden voldaan.

In enkele specifieke situaties heeft de patiënt het recht om het doorgeven van zijn gegevens aan de opdrachtgever te blokkeren, bijvoorbeeld de uitslag van een onderzoek of keuring. Om dit recht te kunnen uitoefenen moet de patiënt als eerste in kennis worden gesteld van de uitslag en de daaraan te verbinden gevolgtrekkingen. Dat geldt uiteraard niet als de patiënt vooraf aangeeft geen gebruik te maken van het blokkeringsrecht en ermee instemt dat de arts de uitslag direct doorgeeft aan de opdrachtgever. Het blokkeringsrecht geldt bij onderzoeken of keuringen vanwege een nieuwe (en nadrukkelijk dus niet bij een bestaande) functie, een nieuwe verzekeringsovereenkomst of opleiding.

Belang dossier voor bewijslastverdeling bij claims

De betekenis van de dossierplicht komt ook heel duidelijk naar voren in het huidige aansprakelijkheids- en claimrecht, waarbij de patiënt de betrokken arts(en) of het ziekenhuis aansprakelijk kan stellen voor de schade die voortvloeit uit het door de patiënt beweerde onzorgvuldig medisch handelen. De laatste jaren is er namelijk een stroming binnen de jurisprudentie ontstaan, waarbij de bewijslast niet – zoals gebruikelijk – bij de eisende partij, de patiënt, wordt gelegd maar bij de arts. Met name in het geval wanneer de arts geen of onvoldoende relevante aantekeningen uit het dossier aan de rechter kan overleggen. Dit betekent dat de arts dan zal moeten bewijzen dat hij wél zorgvuldig heeft gehandeld en geen fouten heeft gemaakt en dat zal, zeker als het incident zich lang geleden heeft voorgedaan, niet eenvoudig zijn. Daarom is een zorgvuldig bijgehouden dossier zo belangrijk. Daarnaast zal de arts kunnen verwijzen naar eventuele informatiestandaarden en (uitvoerings)protocollen die hij bij bepaalde behandelingen of verrichtingen volgt. Ook kan het van belang zijn om voor de ondersteuning bij het verweer een beroep te doen op getuigen en/of deskundigen.

Één reactie op “Dossierplicht”

  1. p.dinkelberg schreef:

    Waar kan ik voorbeelden van jurispredentie vinden over zaken waarin de beklaagde hulpverlener niet voldeed aan de eisen m.b.t. dossier

Reageer