Recht op inzage en afschrift

De patiënt heeft een rechtstreeks recht op inzage en afschrift zonder tussenkomst van derden. De vroeger gebruikelijke weg, ‘indirecte inzage’ door tussenkomst van een vertrouwenspersoon of vertrouwensarts, is in de Wet persoonsregistraties (in 2001 opgevolgd door deWet bescherming persoonsgegevens) en de WGBO verlaten. Ook nieuw is dat het inzagerecht in principe geen beperkingen meer kent, zoals de vroeger wel erkende ‘therapeutische exceptie’. Er is slechts één beperking; de arts dient geen inzage en afschrift te geven in die gegevens als daardoor de privacy van een ander wordt geschonden. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om gegevens die door een partner of familielid zijn verstrekt in het vertrouwen dat de patiënt daarvan niet op de hoogte zal worden gebracht. De gegevens kunnen betrekking hebben op henzelf of op de patiënt. De arts zal de informatie uiteraard alleen vastleggen als dit voor de behandeling van de patiënt relevant is. Om een beroep te kunnen doen op deze beperking moet de arts aantonen, dat het privacybelang van de ander geschaad wordt door inzage te geven én dat dit belang zwaarder weegt dan het belang van de patiënt. Deze afweging kan van geval tot geval verschillen. In dit verband is van belang dat de diverse gegevens in het dossier goed en eenvoudig kunnen worden gescheiden. Het gebruik onder huisartsen om per gezinslid een afzonderlijke patiëntenkaart te gebruiken voorziet daarin.

Op een verzoek tot inzage of afschrift dient de arts of – als het ziekenhuis zorgdraagt voor het bewaren en beheren van de dossiers de ziekenhuisdirectie – zo spoedig mogelijk in te gaan. Een termijn van bijvoorbeeld 2 tot 4 weken lijkt redelijk. Indien het ziekenhuis het inzage- of afschriftverzoek afhandelt, is het van belang dat het verzoek wordt afgestemd met de betrokken behandelaar. Alleen de behandelaar kan en moet beoordelen of alle gegevens kunnen worden ingezien of opgevraagd. De patiënt heeft geen recht op afgifte van de originele patiëntengegevens. De beschikking over deze gegevens komt alleen toe aan degene die deze heeft opgesteld, of voor de opsteller bewaart en beheert.

Redelijke kostenvergoeding voor afschriften

Voor het maken van afschriften mag de arts of het ziekenhuis een redelijke kostenvergoeding aan de patiënt vragen. Ingevolge het ‘Besluit kostenvergoeding rechten betrokkene Wbp’ (Besluit van 13 juni 2001 tot vaststelling van de vergoeding van de kosten als bedoeld in de artikelen 39 en 40 van deWet bescherming persoonsgegevens (Staatsblad 2001, 305)) zijn de volgende tarieven vastgelegd voor het verstrekken van één of meer afschriften. Voor het verstrekken van afschriften van dossiergegevens kan per pagina maximaal e 0,23 in rekening worden gebracht, met een maximum van e 4,50 per bericht. Voor het verstrekken van een bericht op een andere gegevensdrager dan op papier mag een redelijke vergoeding (kostprijs) worden gevraagd. Deze kan echter maximaal e 4,50 bedragen. Hierbij kan worden gedacht aan elektronische verstrekking, bijvoorbeeld op diskette of via een directe verbinding tussen personal computers, of de verstrekking van een afdruk van een (röntgen)foto. Aangeraden wordt daarbij geen onderscheid te maken naar gelang de gegevensgebruiker die is gebruikt. Gaat het om een afschriftverzoek van meer dan 100 pagina’s, dan kan maximaal e 22,50 in rekening worden gebracht.

Persoonlijke werkaantekeningen

Persoonlijke werkaantekeningen zijn van het dossier én daarmee van het inzage- en afschriftrecht uitgezonderd. Dit zijn aantekeningen die niet bedoeld zijn om onder ogen van derden te komen. In de regel gaat het om geheugensteuntjes voor de eigen voorlopige gedachtenvorming die na korte tijd, bijvoorbeeld als de diagnose bekend is, vernietigd kunnen worden.
Een ‘schaduw-dossier’ dat alleen voor persoonlijk gebruik van de arts of het behandelteam wordt aangelegd en waarin gegevens over de patiënt worden opgenomen die later – in samengevatte vorm – in het dossier worden overgenomen, kan volgens de wetgever niet aangemerkt worden als een ‘persoonlijke werkaantekening’. Dit dossier valt gewoon onder het inzagerecht. Gegevens die door de Meldings- of FONA-commissie worden vastgelegd, worden in de toelichting bij de WGBO uitdrukkelijk van het dossier en daarmee van het inzage- en afschriftrecht van de patiënt uitgezonderd. Deze gegevensverzameling kan namelijk niet worden aangemerkt als een activiteit die betrekking heeft
op de hulpverlening aan de individuele patiënt. Gegevens of beoordelingen in het dossier die afkomstig zijn van andere (eventueel vroegere) artsen vallen wel onder het inzagerecht.

Inzage in gegevens van overledenen

Een verzoek tot inzage in de gegevens van overleden patiënten, bijvoorbeeld door de nabestaanden of andere derden, dient alleen gehonoreerd te worden als dit ingevolge een rechterlijk bevel is vereist of als de arts van mening is of aanwijzingen heeft dat de overledene bij leven hiertegen geen bezwaar zou hebben gehad, of zelfs zou hebben gewenst dat inzage wordt gegeven. Heeft de arts redenen om te twijfelen aan het geven van inzage, bijvoorbeeld omdat de overledene of diens nabestaanden door inzage in hun belangen geschaad zouden worden, dan moet inzage achterwege blijven. In het algemeen mag er echter van uitgegaan worden dat een overledene ermee zou instemmen, dat zijn
nabestaanden inzage krijgen als er vragen of onduidelijkheden zijn ontstaan over de ingreep of behandeling. De arts zal dan geen inzage mogen weigeren. Met de verzekeringsmaatschappijen zijn strikte afspraken gemaakt over het afgeven van een verklaring omtrent de doodsoorzaak.

Inzage door de directie van de instelling?

De directie van de instelling (bijvoorbeeld het ziekenhuis) heeft als zodanig geen toegang tot de medische dossiers. De directie kan zich in haar rol van houder (bewaarder en beheerder) van de (vaak klinische) patiënten dossiers uitsluitend toegang verschaffen tot het archief wanneer dat noodzakelijk is voor een goede taakvervulling. Bijvoorbeeld om te controleren of er goede beveiligingsmaatregelen ten aanzien van de patiëntenregistraties zijn getroffen. Daarvoor is kennisneming van de individuele persoonsgegevens niet noodzakelijk en derhalve onjuist.
Vóór de inwerkingtreding van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (1 augustus 1995) werd doorgaans de directie door de patiënt benaderd om een klacht te onderzoeken waarvoor het dossier moest worden ingezien. Doorgaans werd er daarbij van uitgegaan dat de patiënt met het indienen van een klacht automatisch toestemming voor inzage geeft. Ook ten aanzien van de met de inwerkingtreding van de WKCZ verplicht ingestelde klachtencommissies wordt uitgegaan van veronderstelde toestemming van de patiënt voor verstrekking van relevante gegevens door de
aangeklaagde arts aan de klachtencommissie of aan diens raadsman. Voorwaarde is wel dat de arts zelf over die gegevens beschikt.
Is dat niet het geval dan heeft de (nieuwe) arts die inmiddels over de gegevens beschikt, toestemming nodig van de patiënt voor het verstrekken van de gegevens aan de aangeklaagde arts. Weigert de patiënt daarvoor toestemming te geven, dan zal de aangeklaagde arts niet voldoende in staat zijn om verweer te voeren. Voor de klachtencommissie is het in zo’n situatie niet of nauwelijks mogelijk een gewogen oordeel over de gegrondheid van de klacht te geven, hetgeen voor de commissie aanleiding kan zijn om de zaak niet verder in behandeling te nemen. Het verdient aanbeveling deze richtlijn in de klachtenregeling tot uiting te brengen teneinde problemen achteraf mogelijk te voorkomen. Ten aanzien van klachten die bij het Medisch Tuchtcollege worden ingediend, wordt van eenzelfde richtlijn uitgegaan.

Vernietigingsrecht

De patiënt is gerechtigd (een deel van) zijn dossier te laten vernietigen. De arts zal dit verzoek binnen 3 maanden moeten uitvoeren. Daarop maakt de WGBO twee uitzonderingen, te weten een wettelijk voorschrift in een andere wet en het aanmerkelijke belang van een ander dan de patiënt. Een voorbeeld van de eerste uitzondering is de lijst van te vernietigen archiefbescheiden van de academische ziekenhuizen. Hierin staat dat – vanwege het (bewijs)belang van bewaring voor de overheid – een aantal gegevens in het dossier tot maar liefst 115 jaar na de geboorte(datum) van de patiënt bewaard moet worden. Het gaat daarbij om de ontslagbrief, het operatieverslag, anesthesie- en PA-verslag en het eerste-hulpverslag. Gegevens met betrekking tot calamiteiten moeten ook tot 115 jaar na het incident worden bewaard. Gegevens die relevante informatie bevatten voor gerechtelijke procedures moeten volgens het Besluit worden bewaard tot het tijdstip waarop de procedure definitief is afgerond. Ook bij procedures tegen artsen of instellingen buiten de ‘setting’ van een academisch ziekenhuis is het raadzaam de gegevens te bewaren tot de definitieve afronding.

De tweede uitzondering heeft betrekking op een aanmerkelijk belang van een ‘ander dan de patiënt’. Dit kan bijvoorbeeld een situatie betreffen waarin de patiënt heeft aangegeven een procedure tegen de arts aan te spannen of dat inmiddels heeft gedaan. De theoretische kans dat dat in de toekomst nog eens zal kunnen gebeuren is onvoldoende grond om een vernietigingsverzoek af te wijzen. Een andere situatie waarop deze tweede uitzondering betrekking kan hebben is dat een familielid van de patiënt met het oog op een erfelijke ziekte binnen de familie, goede redenen heeft om erop aan te dringen dat de gegevens bewaard worden. De arts zal moeten beoordelen of er sprake is van ‘een aanmerkelijk belang van een ander’. Een eventuele weigering van het vernietingsverzoek moet goed onderbouwd worden. Is de patiënt het niet eens met het oordeel van de arts dan kan hij dit eventueel laten toetsen door een andere arts of een (juridische) instantie. Is de arts van mening dat, gezien de medische voorgeschiedenis van de patiënt, hij deze niet meer verantwoord kan behandelen omdat hij niet meer over de gegevens beschikt, dan zal hij dit duidelijk moeten maken voordat de gegevens vernietigd worden. Met het oog op eventuele latere misverstanden of een procedure is het raadzaam om het vernietigingsverzoek schriftelijk te laten indienen en dit als correspondentie te bewaren. In het geval de patiënt een procedure tegen de arts start nadat deze het vernietigingsverzoek van de patiënt heeft uitgevoerd, zal dit in het nadeel van de patiënt uitwerken. Deze heeft zich immers ook zelf bewijsmiddelen ontnomen. Het zou onrechtvaardig zijn de arts in zo’n situatie met een onmogelijke bewijsopdracht op te zadelen.
Bewaring van gegevens door de arts of de instelling in geanonimiseerde vorm is overigens wel mogelijk. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn voor wetenschappelijke of statistische doeleinden. Binnen de psychiatrie is het vernietigingsrecht van patiënten beperkter doordat in het ‘Besluit patiëntendossier Bijzondere opneming in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ)’ wordt bepaald dat een verzoek tot gegevensvernietiging pas vijf jaar na beëindiging van de behandeling kan worden ingediend. De hierboven vermelde wettelijke uitzonderingen op het vernietigingsrecht in deWGBO zijn ook in dit Besluit opgenomen.

Bewaartermijnen

In de WGBO is een bewaartermijn van tien jaar opgenomen. De bewaartermijn gaat in op het moment dat de gegevens zijn vastgelegd. Alleen voor de gegevens die reeds zijn vastgelegd op het moment van inwerkingtreding van de WGBO (1 mei 1995) is in de overgangsregeling een uitzonderingsbepaling opgenomen met het oogmerk wetenschappelijk onderzoekers beter in staat te stellen op de nieuwe situatie in te spelen. In deze bepaling staat namelijk dat op het moment van inwerkingtreding van de WGBO alle reeds bestaande gegevens nog tien jaar kunnen worden bewaard (derhalve tot 1 mei 2005) met het oog op mogelijke verstrekking voor wetenschappelijke onderzoeksdoeleinden. Dit is alleen anders als de patiënt wenst dat zijn gegevens eerder worden vernietigd. Voor gegevens die geanonimiseerd zijn en niet meer herleidbaar zijn tot de patiënt geldt geen bewaartermijn. Deze kunnen zolang worden bewaard als nodig is voor (mogelijke) onderzoeksactiviteiten.

Na het verstrijken van de bewaartermijn dienen de gegevens te worden vernietigd. Volgens de toelichting bij de WGBO wordt dit gerechtvaardigd door de hoge administratieve kosten die voortvloeien uit het langdurig bewaren van dossiers, alsmede door het privacy-belang van de patiënt. De arts zal de gegevens langer dan tien jaar moeten bewaren als dat ‘redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’, bijvoorbeeld omdat de arts slechts in staat is goede zorg te bieden als de gegevens bewaard blijven. Te denken valt aan de huisartsenpraktijk waarbij verschillende gegevens van de patiënt met het oog op de continuïteit van zorg integraal op één kaart worden vastgelegd. Of aan situaties waarbij er sprake is van langlopende of terugkerende behandelingen, zoals bij chronische ziekten of erfelijke aandoeningen. Ook wordt wel het belang onderstreept om gegevens van minderjarige patiënten te bewaren tot het moment waarop zij volgroeid zijn. Het initiatief voor het langer bewaren van de gegevens kan ook van de patiënt uitgaan. Het is verstandig dat arts en patiënt daarover dan gezamenlijk een (bij voorkeur schriftelijk vastgelegde) afspraak maken.

De bewaartermijn van tien jaar geldt ook bij overlijden van de patiënt. Het overlijden vormt dus geen reden om de gegevens te vernietigen. Ook de situatie dat de patiënt een juridische procedure heeft aangespannen of dreigt aan te spannen geeft aanleiding om de gegevens langer dan tien jaar te bewaren. Dat geldt echter niet voor de in theorie aanwezige kans dat de patiënt ergens in de toekomst een procedure kan starten tegen de hulpverlener of instelling.

Voor het gebruik van patiëntengegevens voor wetenschappelijk onderzoek is in de overgangsregeling in de WGBO een uitzonderingsregel getroffen met het oogmerk onderzoekers beter in staat te stellen op de nieuwe situatie in te spelen. Bepaald wordt namelijk dat op het moment van inwerkingtreding van de WGBO reeds bestaande gegevens nog tien jaar, dus tot 1 mei 2005, bewaard kunnen worden om voor wetenschappelijke onderzoeksdoeleinden te kunnen worden gebruikt en verstrekt. Dit is alleen anders als de patiënt wenst dat zijn gegevens worden vernietigd. Voor gegevens die geanonimiseerd zijn en niet meer herleidbaar zijn tot de patiënt, geldt geen bewaartermijn. Deze kunnen zolang worden bewaard als nodig is voor (mogelijke) onderzoeksactiviteiten. Als in een specifieke wettelijke regeling een afwijkende (kortere of langere) bewaartermijn dan tien jaar is voorgeschreven, dan moet deze afwijkende termijn aangehouden worden. In het eerdergenoemde ‘Besluit patiëntendossier BOPZ’ wordt bijvoorbeeld uitgegaan van een bewaartermijn van vijf jaar na beëindiging van de behandeling.

Één reactie op “Recht op inzage en afschrift”

  1. A.J.van Meer schreef:

    Geachte,

    Ik wil gegevens van mijn inmiddels overleden zoon.
    Hij is geboren in het van Dam ziekenhuis,Rotterdam (in 1977),dat ziekenhuis is al jaren geleden afgebroken.
    Het zuurstof gehalte was laag,(te?)hij bleek later ook MBD te hebben.
    Eerdere pogingen over die gegevens zijn op niets uitgedraaid,,,en er wwerd gemeld dat die info was vernietigd?
    Er werd naar mijn mening aan het einde van de bevalling erg geheimzinnig gedaan,en gezien mijn leeftijd toen heb ik (we) het zo gelaten.
    Misschien kom ik hier wat meer van de gang van zaken tegen,,,over hoe dergelijke dingen bij de wet zijn geregeld?

    Vriendelijke groet A.J.van Meer

Reageer